Jelen oldal a következő fájl HTML-változata: http://www.medicalonline.hu/download.php?id=2923.
A G o o g l e automatikusan létrehozza a dokumentumok HTML-változatát a web feltérképezése során.
Page 1
108 Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2009. október
Esetismertetések
1. eset
A rendszeres orvosi ellenôrzések egyike alkalmával egy
egészséges kétéves kisfiúról kiderül, hogy a beszédfejlô-
dés izolált késése jellemzi. A család kórtörténetében
nem fordult elô hallásprobléma. A gyermek újszülött-
kori hallásvizsgálatával kapcsolatos kikérdezésre az
anya a következô választ adja: „Említették, hogy meg
kellene ismételni a vizsgálatot, de mivel mindig eléggé
elfoglaltak voltunk, ez végül elmaradt. Senki nem is
hívta fel rá újból a figyelmemet, ezért úgy gondoltam,
nincs is jelentôsége.” A gyermeket hallásvizsgálatra
utalják, amely során közepesen súlyos kétoldali senso-
rineuralis halláskárosodást állapítanak meg. Hallóké-
szülék viselését és intenzív beszédterápiát javasolnak.
2. eset
Egy négyéves kislány magatartási problémák miatt ke-
rül kivizsgálásra. Szülei attól tartanak, hogy gyerme-
kük figyelemhiány–hiperaktivitás-betegségben szenved.
Elmondásuk szerint a kislány gyakran rá sem hederít
a kérésre, látszólag nem is figyel a hozzá beszélôre, és
nehezen követi az utasításokat. Társaival ellentétben
ô még nem nôtt ki a dackorszakból. Az iskolai elôké-
szítô foglalkozások alkalmával megérti a feladatot, ha
az egész csoport együtt dolgozik, az egyedül neki szóló
feladatok végrehajtása azonban nehézséget okoz szá-
mára. Akut középfülgyulladás miatt gyakran szorult
orvosi kezelésre. A fizikális vizsgálat behúzódott dob-
hártyákat láttat, mindkét oldalon hegesedéssel. A ren-
delôben elvégzett tympanometriás és audiometriás
vizsgálat közepesen súlyos vezetéses halláscsökkenésre
enged következtetni. Mivel feltételezhetô, hogy a maga-
tartási problémák a gyermek csökkent hallására vezet-
hetôk vissza, a beteget fül-orr-gégészhez utalják, tympa-
nostomiás tubus esetleges behelyezése céljából.
Bevezetés
Ahogyan a fenti két eset is mutatja, a gyermekkori
halláscsökkenés lesújtó probléma, amely 1000 kö-
zül 1–6 újszülöttet érint jelentôsebb mértékben.
A betegség ilyen nagy prevalenciája komoly oda-
figyelést indokol, hiszen jól ismert, hogy a szüle-
tés utáni elsô 36 hónap kiemelt jelentôségû a
gyermek kognitív és nyelvi fejlôdése szempont-
jából.1 Míg azok a gyermekek, akiknél korán felis-
merik a süketséget vagy a halláskárosodást, nyelvi
képességeik és iskolai teljesítményük terén alig-
alig maradnak el jól halló társaiktól, azok, akiknél
a probléma késôn kerül felismerésre, gyakran so-
ha nem lesznek képesek ugyanolyan szintre fel-
fejlôdni.
A halláscsökkenés korai felismeréséhez célzott
hallásszûrést javasolnak újszülött és csecsemôkor-
ban, a vizsgálatok azonban rámutattak, hogy a cél-
zott szûréssel a halláskárosodott gyermekek mind-
össze felénél sikerül ténylegesen felismerni a beteg-
séget, és e módszerrel a halláscsökkenés kimutatá-
sára átlagosan csak 14 hónapos korban kerül sor.
A kezelés lehetô leghamarabbi megindítása és a
potenciálisan kivédhetô hosszú távú károsodás
megelôzése érdekében mára az Egyesült Államok
minden tagállamában kötelezô jellegû, általános
újszülöttkori hallásvizsgálati szûrôprogramok mû-
ködnek a halláskárosodás korai felismerésére és
kezelésére irányuló stratégia döntô fontosságú ré-
szeként.
Az American Academy of Pediatrics (AAP) aján-
lása szerint az Egyesült Államokban született min-
den gyermek esetében a csecsemô 1 hónapos koráig
fel kell ismerni a veleszületett halláskárosodást,
3 hónapos korig definitív diagnózist kell felállítani,
és a kezelést legkésôbb 6 hónapos korig meg kell
Gyermekkori halláskárosodás
FÔ SZEMPONTOK
1. A fejlôdés korai szakaszában fennálló halláskárosodás hátrányosan
befolyásolhatja az érintett gyermek nyelvi és kognitív fejlôdését,
a korai beavatkozás azonban nagymértékben csökkentheti az ilyen
jellegû lemaradásokat.
2. A vezetéses halláscsökkenés messze a leggyakrabban elôforduló
típus gyermekkorban; oka a hangok külsô- és a középfülbeli mecha-
nikus transzmissziójának akadályozottsága.
3. A vezetéses halláscsökkenés leggyakoribb oka a savós középfül-
gyulladás, melynek kapcsán az Eustach-kürt megváltozott mûködése
következtében folyadék gyülemlik fel a középfülben.
4. A kockázati indikátorok alapján mindössze a halláskárosodás esetei-
nek fele kerül felismerésre. Minden gyermek ellátásának része kell,
hogy legyen a hallás idôszakos, objektív ellenôrzése.
*Department of Pediatrics,
Dartmouth Medical School,
Children’s Hospital at
Dartmouth, Lebanon, New
Hampshire
†Dartmouth College,
Hanover, New Hampshire
Nyilatkozat
Dr. Gifford, dr. Holmes és
dr. Bernstein kijelentik, hogy
a közleményben foglalt meg-
állapításokhoz nem fûzôdik
anyagi érdekük. A cikkben
nem jóváhagyott vagy nem
jóváhagyott javallattal alkal-
mazott gyógyszer/gyógyásza-
ti segédeszköz nem szerepel.
Kimberly A. Gifford, MD*; Michael G. Holmes†; Henry H. Bernstein, DO* Kommentár: dr. Gáborján Anita

Page 2
Gyermekkori halláskárosodás Gifford és mtsai 109
kezdeni. Tekintve azonban, hogy a hallás-
károsodás bármely életkorban kialakul-
hat, rendkívül lényeges, hogy az alapel-
látás orvosai minden orvos-beteg találko-
zás alkalmával figyelmet fordítsanak
a halláscsökkenés kockázati tényezôire,
és ezek bármelyikének jelenlétében
meg tudják ítélni, melyik indokol teljes
körû audiológiai kivizsgálást. Négyéves
kortól kezdve pedig – amikor a gyermek
szellemi fejlettsége már megfelelô ah-
hoz, hogy képes legyen együttmûködni
a hagyományos audiometriás vizsgálat
során – rendszeresen szûrô jellegû hal-
lásvizsgálatot kell végezni. Halláskároso-
dás esetén a korai intervenció szignifi-
kánsan csökkentheti a maradandó káro-
sodást és elôsegítheti a halláskárosodott
gyermekek nyelvi képességeinek fej-
lesztését és kognitív fejlôdésüket.
A hallás mechanikai alapja
Anatómiailag a fül három részre, a kül-
sô-, a középsô- és a belsôfülre tagolódik
(lásd az ábrát). A hang keletkezésének
alapjául szolgáló nyomáshullámokat
a fülkagyló fogja fel és továbbítja a kül-
sô hallójáraton keresztül. E hanghullá-
mok megrezegtetik a dobhártyát, ami
a külsô és a középfül határán helyezke-
dik el. A dobhártya megfelelô rezgésé-
nek feltétele, hogy a szerv két oldalán
uralkodó nyomás azonos legyen, a
középfül elülsô falától a nasopharynxig
futó Eustach-kürt biztosítja a dobüreg
ventilációját.
Az így keletkezô rezgéseket a halló-
csontocskák láncolata (azaz a kalapács,
az üllô és a kengyel) a belsôfülhöz,
azaz a csiga (cochlea) részét képezô ová-
lis ablakhoz továbbítja. Itt a hallócson-
tocskák mechanikai rezgése folyadékbeli
nyomáshullámokká alakul, amelyek
energiája mozgási energia formájában
átadódik a Corti-szervben, a membrana
basilarison elhelyezkedô szôrsejteknek.
Ez a mozgás végül idegi impulzusokat
kelt. A hang erôssége a tüzelô szôrsejtek
számának függvénye – a hangosabb zajok
nagyobb számú neuront hoznak ingerü-
letbe. A hang frekvenciáját egyrészt a
neuronok tüzelésének gyakorisága, más-
részt a membrana basilaris menti neuron-
aktiválódás mintázata kódolja. A magas
frekvenciájú hangok a membrana basila-
ris bázisán, míg az alacsony frekvenciájú
hangok a csiga csúcsánál keltenek na-
gyobb rezgést. Az idegi impulzusok a
n. vestibulocochlearis mentén az agy-
törzsbe, onnan pedig további feldolgozás
céljából az agy különféle területeire jut-
nak. E rendszer bármely részének defek-
tusa halláskárosodást eredményez.
A halláskárosodás típusai
A halláskárosodás jellege szerint vezeté-
ses, sensorineuralis, kevert és központi
típusra osztható. A vezetéses halláscsök-
kenés (CHL, conductive hearing loss)
messze a leggyakrabban elôforduló típus
gyermekkorban; oka a hangok külsô- és
a középfülbeli mechanikus transzmisszió-
jának akadályozottsága. A sensorineura-
lis halláskárosodás (SNHL, sensorineural
hearing loss) oka, hogy a cochleán belül
zavart szenved a hangrezgések idegi im-
pulzusokká alakítása, vagy gátolt a kelet-
kezô idegi impulzusoknak a n. vestibulo-
cochlearis mentén történô transzmisszió-
ja. A kevert típusú halláskárosodás e két
kórforma keveréke, amely többnyire a
közép- és a belsôfül együttes károsodásá-
ra vezethetô vissza. Végül pedig, a köz-
ponti eredetû halláskárosodás az agytörzs
vagy az idegi feldolgozásért felelôs ma-
gasabb rendû agyi központok defektusá-
ra utal. Mind a vezetéses, mind a senso-
rineuralis halláskárosodás hátterében
veleszületett és szerzett tényezôk hosszú
sora állhat (1. táblázat).
Veleszületett halláskárosodás
Mivel a csecsemô már egészen korán ké-
pes arra, hogy osztályozza a körülötte lé-
vô hangok világát, továbbá, ha figyelem-
be vesszük, hogy a nyelvi képességek el-
sajátításának kritikus idôszaka hozzávetô-
legesen 36 hónapos korban lezárul, lét-
fontosságú, hogy a gyermek a lehetô leg-
több beszédet hallja maga körül. A fejlô-
dés korai szakaszában fennálló halláská-
rosodás rendkívül hátrányosan befolyá-
solhatja az érintett gyermek nyelvi és
kognitív fejlôdését, a korai beavatkozás
azonban nagymértékben csökkentheti az
ilyen jellegû lemaradásokat.
Vizsgálatokban kimutatták, hogy a hal-
láskárosodás korai felismerésére és keze-
lésére irányuló programokban részt vevô
gyermekek a szókincset és az intellektuá-
lis fejlôdést mérô tesztek során szignifi-
kánsan jobban teljesítenek, mint azok a
társaik, akiknél csak késôbbi életkorban
derül fény a halláskárosodásra – olyany-
nyira, hogy teljesítményük megközelíti
a jól halló gyermekekét. Ha a beavatko-
zásra már hat hónapos kor elôtt sor kerül,
a gyermek akár 20–40 százalékponttal
jobban teljesíthet az elméleti teszteken.1
E megfigyelés jól rávilágít, milyen kiemelt
fontosságú, hogy minden gyermeknél
a születéstôl kezdve rendszeresen ellen-
ôrizzük a hallás képességét, biztosítva
ezáltal, hogy bármilyen hallásprobléma
gyorsan felismerésre kerüljön, és a lehe-
tô leggyorsabban meg lehessen indítani
a szükséges beavatkozásokat.
Okok
Az SNHL okai sokkal általánosabbak, mint
a vezetéses halláscsökkenés oki tényezôi
(2. táblázat). Közülük a legkiemelkedôb-
bek a családi kórtörténet, a méhen belüli
fertôzések, a súlyos hyperbilirubinaemia,
a légzési elégtelenség és a hosszan tartó
gépi lélegeztetés.
A genetikai tényezôk lényeges szere-
pet játszanak a halláskárosodás létrejötté-
ben. Számos genetikai eredetû betegség
igen komplex rendellenességet takar,
amelyben a halláskárosodás csak egyike
a számtalan tünetnek. A különféle tünet-
együttesek részeként jelentkezô halláská-
rosodásnak összesen több mint 500 for-
máját írták le. Így például a hyperteloris-
1. ábra. A fül anatómiája
Külsô hallójárat
(a dobhártyáig)
Belsôfül (a cochleától a
n. vestibulocochlearisig)
Középfül (a dobhártyától
a kengyelcsontig)
Dobhártya
Eustach-
kürt
Vezetéses
Sensorineuralis
Centrális
Kalapács-
csont
Kengyel-
csont
N. vestibulo-
cochlearis
(az agytörzsig)
Üllô-
csont

Page 3
110 Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2009. október
mussal és pigmentációs zavarokkal jel-
lemzett Waardenburg-szindróma fennál-
lásakor általában különbözô súlyosságú
halláskárosodás is jelentkezik. A süketség
és a vakság elsôdleges okának számító
Usher-szindróma fontos tünete az SNHL,
amit progresszív retinakárosodás és az
egyensúlyérzék zavara kísér. Folytatható
a sor a Pendred-szindrómával, amikor is
az SNHL golyvával és a három félkörös
ívjárat tágulatával társul. Az örökletes
Alport-szindróma progresszív SNHL, illet-
ve progresszív nephritis képében mani-
fesztálódhat.
A nem tünetegyüttesek részeként je-
lentkezô genetikai eredetû halláskároso-
dás leggyakoribb formája a connexin 26
(Cx26) nevû fehérjét kódoló gén mutá-
cióival függ össze. A Cx26-tal kapcsolatba
hozható betegségek recesszív módon
öröklôdnek. A Cx26-tal összefüggésben
kialakuló SNHL közepesen súlyos–súlyos
formában jelentkezik, veleszületett és
leggyakrabban kétoldali jellegû, de kis-
fokú, progresszív és egyoldali halláscsök-
kenés formájában is megnyilvánulhat.
A mitochondrium-mûködés zavarai
ugyancsak lényeges oki tényezôi az ön-
magában és a különféle tünetegyüttesek
részeként jelentkezô, genetikai eredetû
halláskárosodásnak.
Bizonyos anyai fertôzések ugyancsak
káros hatást gyakorolhatnak a fejlôdô
magzat még éretlen hallásszervére.
A veleszületett sensorineuralis hallás-
károsodással kapcsolatba hozható leg-
gyakoribb fertôzés a cytomegalovirus-
(CMV-) infekció. A CMV okozta hallás-
károsodás olyannyira progresszív lehet,
hogy az újszülöttkori hallásvizsgálat ne-
gatív lelete után egyéves korban már
kifejezett halláscsökkenés lehet kimutat-
ható. A terhesség alatt elszenvedett
kanyaró-, mumps- és rubeola-fertôzés
ugyancsak lényeges kockázati tényezôi
a veleszületett halláskárosodásnak.
E fertôzések in utero expozícióját vagy
gyermekkori átvészelését követôen szo-
ros monitorozás szükséges.
Az anatómiai deformitások veleszüle-
tett vezetéses halláskárosodást okozhat-
nak. A külsôfül malformációinak skálája
a külsô hallójárat hiányától vagy elzáró-
dásától (atresia) a fülkagyló és a külsô
hallójárat kisfokú méretcsökkenéséig
(microtia) terjedhet. A külsô hallójárat
funkcionális részeinek következményes
hiánya miatt a hanghullámok fülbeli ter-
jedése zavart szenved vagy teljes mérték-
ben gátolt. Elôfordul a hallócsontocskák
veleszületett malformációja is, melynek
következtében a hanghullámok nem jut-
nak át a középfülbôl a belsôfülbe.
Egy hónapos korig elvégzendô általános
újszülöttkori hallásszûrés
A puszta megfigyelés kevés az újszülött-
kori halláskárosodás felismeréséhez, mi-
vel a korai nyelvi fejlôdés mérföldköveit
(mosolygás, gôgicsélés, gügyögés, geszti-
kuláció) a halláskárosodott csecsemôk is
a normálisnak megfelelô idôben érik el.
Az újszülöttkori halláskárosodás kivizsgá-
lásának egyetlen megfelelô eszköze az
objektív hallásvizsgálat, ezért az AAP új-
szülöttek hallásával foglalkozó bizottsága
(Joint Committee on Infant Hearing) egy
hónapos kor elôtt minden újszülött eseté-
ben általános hallásszûrést javasol.
Az elsô szûrésre általában a szülészeti
intézményben, a hazabocsátás elôtt kerül
1. táblázat. A halláskárosodás okai
VEZETÉSES HALLÁSCSÖKKENÉS
SENSORINEURALIS HALLÁSCSÖKKENÉS
Veleszületett
• Microtia/atresia
• Genetikai betegségek (tünetegyüttesek, connexin 26, mitochondrialis)
• Dobhártya deformitásai
• Méhen belüli fertôzések (cytomegalovirus, kanyaró, mumps, rubeola, bárányhimlô, syphilis)
• Hallócsontocskák malformációi
• A cochlea vagy a halántékcsont anatómiai deformitásai
• Ototoxikus gyógyszerek szedése a várandósság alatt (alkohol, isotretinoin, cisplatin)
• Hyperbilirubinaemia
Szerzett
• Fertôzés (akut középfülgyulladás, a külsô hallójárat gyulladása,
• Fertôzések (bakteriális meningitis, kanyaró, mumps, rubeola, Lyme-kór)
hallócsontocskák pusztulása)
• Trauma (fizikai vagy akusztikus)
• Savós középfülgyulladás
• Fej-nyaki tumorok sugárterápiája
• Idegentest (beleértve a fülzsírt)
• Neurodegeneratív vagy demielinizációs kórképek (Alport-, Cogan-szindróma)
• Cholesteatoma
• Trauma (hallócsontocskák diszlokációja, dobhártya-perforáció)
2. táblázat. A halláskárosodás kockázati tényezôi
28 NAPOS KORIG
• Családi kórtörténet
• Méhen belüli fertôzések
• Craniofacialis és fülfejlôdési rendellenességek
• Tünetegyüttesek részét képezô sensorineuralis halláskárosodással kapcsolatba hozható fejlôdési rendellenességek
• Vércserére szoruló hyperbilirubinaemia
• 1500 gramm alatti születési súly
• <3 az 5 perces és <6 a 10 perces Apgar-érték
• Gépi lélegeztetés, különösen, ha 10 napnál tovább tart
• Ototoxikus gyógyszerek alkalmazása (pl. gentamycin)
28 NAPOS KOR UTÁN
• A gyermek hallásával, beszédével vagy fejlôdésbeli lemaradásával kapcsolatos aggályok felmerülése a szülôkben
• Három hónapon túl fennálló savós középfülgyulladás
• Fejsérülés a kórtörténetben
• Bakteriális meningitis a kórtörténetben
• Potenciálisan halláskárosodáshoz vezetô betegségek (pl. neurodegeneratív vagy demielinizációs kórképek) fennállása
• Halláskárosodással társuló tünetegyüttesek (pl. Alport-szindróma)

Page 4
Gyermekkori halláskárosodás Gifford és mtsai 111
3
. tá
b
z
a
t. A
h
a
llá
s
k
á
ro
s
o
d
á
s
k
ó
ris
m
é
z
é
s
é
re
é
s
je
lle
g
é
n
e
k
m
e
g
á
lla
p
ítá
s
á
ra
a
lk
a
lm
a
s
v
iz
s
g
á
e
ljá
s
o
k
A
V
IZ
S
G
Á
L
A
T
M
E
G
F
E
L
E
L
Ô
V
IZ
S
G
Á
L
Ó
E
L
R
Á
S
A
V
IZ
S
G
Á
L
A
T
M
E
N
E
T
E
ID
Ô
T
A
R
T
A
M
A
É
L
E
T
K
O
R
E
L
Ô
N
Y
Ö
K
H
Á
T
R
Á
N
Y
O
K
T
ym
p
a
n
o
m
e
tria
A
k
ü
ls
ô
h
a
lló
ra
to
t e
g
y s
zo
n
d
a
s
ze
e
s
zk
ö
zze
l le
rjá
k
.
5
p
e
rc
Ú
js
ttk
o
r
H
a
s
zn
o
s
e
s
zk
ö
ze
a
k
ö
p
le
t
N
e
m
h
a
llá
s
vizs
g
á
la
ti m
ó
d
s
ze
r, c
s
u
p
á
n
A
k
ü
ls
ô
h
a
lló
ra
tb
e
li n
yo
m
á
s
t vá
lto
zta
tjá
k
, m
ik
ö
zb
e
n
k
ivé
te
ve
l
é
rin
b
e
te
g
s
é
g
e
k
(p
l. a
h
a
lló
-
a
d
o
b
h
á
rtya
m
û
k
ö
d
é
s
é
l a
d
in
fo
rm
á
c
t
m
é
rik
a
d
o
b
h
á
rtyá
l vis
s
za
ve
d
ô
h
a
n
g
e
re
t.
b
á
rm
e
ly
c
s
o
n
to
c
s
k
á
k
d
is
zlo
k
á
c
ja
,
S
N
H
L
va
g
y a
u
d
ito
ro
s
n
e
u
ro
p
a
th
ia
H
a
k
o
n
y e
s
zk
ö
z a
k
ö
p
lb
e
n
u
ra
lk
o
d
ó
n
yo
m
á
s
é
s
é
le
tk
o
r
d
o
b
h
á
rtya
-p
e
rfo
c
, s
a
s
k
ö
p
-
e
s
e
n
rh
a
a
n
n
e
g
a
tív le
le
te
t a
d
a
d
o
b
h
á
rtya
m
û
k
ö
d
é
s
é
n
e
k
e
lle
n
ô
rzé
s
é
re
lg
yu
lla
d
á
s
) k
ó
ris
m
é
s
é
n
e
k
N
e
m
a
d
in
fo
rm
á
c
t a
b
e
ls
ô
l
S
e
g
íth
e
t a
C
H
L
é
s
a
z S
N
H
L
m
û
k
ö
d
é
s
é
l
o
k
a
in
a
k
e
lk
ü
n
íté
s
é
b
e
n
(S
N
H
L
Ú
js
tte
k
vizs
g
á
la
ra
n
e
m
a
lk
a
lm
a
s
e
s
e
n
n
e
g
a
tív le
le
te
t a
d
)
A
g
ytö
rzs
i
A
s
tim
u
lu
s
o
k
a
t fe
jh
a
llg
a
k
ö
zve
títi:
S
vizs
g
á
la
t
S
le
s
l
A
h
a
lló
p
á
lyá
k
vizs
g
á
la
n
a
k
o
b
je
k
tív
A
c
s
e
c
s
e
m
ô
n
e
k
a
lu
d
n
ia
k
e
ll a
vizs
g
á
la
t
a
u
d
ito
ro
s
S
s
c
é
ljá
ra
k
a
tto
g
ó
h
a
n
g
in
g
e
r
e
s
e
n
9
h
ó
n
a
p
o
s
e
s
zk
ö
ze
;
n
e
m
ig
é
n
yli a
c
s
e
c
s
e
m
ô
a
la
tt, m
e
rt a
z izo
m
k
o
n
tra
k
c
é
s
a
k
ivá
lto
tt
D
ia
g
n
o
s
ztik
u
s
c
é
lra
e
s
h
a
n
g
in
g
e
r a
lk
a
lm
a
s
a
2
0
p
e
rc
,
k
o
rig
a
k
tív ré
s
zvé
te
t
m
o
zg
á
s
in
te
rfe
re
n
c
t h
o
z lé
tre
la
s
z
A
s
tim
u
lu
s
h
a
s
á
ra
E
E
G
-h
u
llá
m
h
o
z h
a
s
o
n
la
s
z jö
n
d
ia
g
n
o
s
ztik
a
i
L
e
le
te
s
p
e
c
ifi
k
u
s
a
n
je
lle
m
zi a
6
h
ó
n
a
p
o
s
k
o
r u
n
fe
le
te
s
(A
B
R
)
tre
a
h
a
lló
id
e
g
b
e
n
é
s
a
z a
g
ytö
rzs
i p
á
lyá
k
o
n
, a
m
e
lye
k
e
t
c
é
l á
lla
p
o
t
s
ze
d
á
c
ra
le
h
e
t s
k
s
é
g
a
b
ô
rre
h
e
lye
ze
tt e
le
k
tró
d
á
k
é
s
E
E
G
-e
s
ítô
k
s
e
g
íts
é
g
é
ve
l
vizs
g
á
la
t
A
k
ü
ls
ô
h
a
lló
ra
tb
a
n
é
s
a
k
ö
p
-
N
e
m
a
d
in
fo
rm
á
c
t a
k
é
rg
i h
a
n
g
-
m
é
rn
e
k
,
m
a
jd
s
m
ító
g
é
p
e
s
s
zo
ftve
rre
l á
tla
g
o
ln
a
k
.
e
s
e
n
lb
e
n
s
ze
n
n
ye
d
é
s
a
lig
fe
ld
o
lg
o
s
l
A
g
ye
rm
e
k
h
a
n
g
é
rzé
k
e
s
i k
ü
s
b
é
t a
la
s
zre
a
k
c
t
>
6
0
p
e
rc
b
e
fo
lyá
s
o
lja
a
vizs
g
á
la
t e
re
d
m
é
n
t
A
z a
u
to
m
a
tizá
lt
A
B
R
-vizs
g
á
la
t
c
s
a
k
b
in
á
ris
k
ivá
ltó
le
g
e
n
yh
é
b
b
s
tim
u
lu
s
m
u
ta
tja
A
z a
u
d
ito
ro
s
n
e
u
ro
p
a
th
ia
h
a
k
o
n
y
(m
e
g
fe
le
l/
n
e
m
fe
le
l m
e
g
) in
fo
rm
á
c
t a
d
s
m
ó
d
s
ze
re
A
d
ia
g
n
o
s
ztik
a
i A
B
R
-vizs
g
á
la
to
t a
u
d
io
g
u
s
s
za
k
o
rvo
s
n
a
k
k
e
ll vé
g
e
zn
ie
é
s
le
le
te
zn
ie
K
ivá
lto
tt
A
m
é
m
û
s
ze
r
s
e
g
íts
é
g
é
ve
l k
a
tto
g
ó
h
a
n
g
o
k
a
t já
ts
za
n
a
k
le
1
0
p
e
rc
B
á
rm
e
ly
A
h
a
lló
p
á
lyá
k
vizs
g
á
la
n
a
k
o
b
je
k
tív
A
c
s
e
c
s
e
m
ô
n
e
k
c
s
e
n
d
b
e
n
k
e
ll le
n
n
ie
a
o
to
a
k
u
s
ztik
u
s
m
in
d
k
é
t fü
lb
e
, é
s
a
k
ü
ls
ô
s
rs
e
jte
k
á
lta
l k
e
lte
tt h
a
n
g
o
t
é
le
tk
o
r
e
s
zk
ö
ze
; n
e
m
ig
é
n
yli a
c
s
e
c
s
e
m
ô
vizs
g
á
la
t a
la
tt
e
m
is
s
zió
re
g
is
ztrá
ljá
k
. A
z O
A
E
m
e
g
je
le
n
é
s
e
m
e
g
fe
le
h
a
llá
s
t je
le
z.
e
g
ttm
û
k
ö
d
é
s
é
t
N
e
m
a
d
in
fo
rm
á
c
t a
k
é
rg
i h
a
n
g
-
m
é
s
e
L
e
le
te
s
p
e
c
ifi
k
u
s
a
n
je
lle
m
zi
fe
ld
o
lg
o
s
l
(O
A
E
)
a
l á
lla
p
o
t
A
b
e
ls
ô
- é
s
a
k
ö
p
lb
e
n
G
yo
rs
s
ze
n
n
ye
d
é
s
je
le
n
s
e
n
b
e
fo
lyá
s
o
lja
V
is
zo
n
yla
g
o
lc
s
ó
a
vizs
g
á
la
t e
re
d
m
é
n
t
N
e
m
a
lk
a
lm
a
s
a
z a
u
d
ito
ro
s
n
e
u
ro
p
a
th
ia
vizs
g
á
la
ra
A
vis
e
lk
e
d
é
s
A
c
s
e
c
s
e
m
ô
t h
a
n
g
s
zig
e
te
lt s
zo
b
á
b
a
n
h
e
lye
zik
e
l,
3
0
p
e
rc
S
le
s
l
N
e
m
ig
é
n
ye
l k
o
n
d
ic
io
n
á
s
t
A
la
s
zre
a
k
c
h
o
z n
a
g
y in
te
n
zitá
s
ú
m
e
g
fi
g
ye
s
é
n
é
s
h
a
n
g
s
k
o
n
k
e
re
s
ztü
l tis
zta
é
n
e
k
h
a
n
g
o
k
a
t,
6
h
ó
n
a
p
o
s
é
s
m
e
g
e
s
íté
s
t
in
g
e
rre
va
n
s
k
s
é
g
a
la
p
u
b
e
s
d
h
a
n
g
o
t
va
g
y k
e
s
k
e
n
y s
á
za
jt s
la
lta
tn
a
k
m
e
g
.
k
o
rig
In
fo
rm
á
c
t a
d
a
z a
u
d
ito
ro
s
K
é
p
ze
tt vizs
g
á
ra
va
n
s
k
s
é
g
; to
rzítá
s
a
u
d
io
m
e
tria
A
c
s
e
c
s
e
m
ô
la
s
zre
a
k
c
it (p
l. a
u
ro
p
a
lp
e
b
ra
lis
re
fl
e
x,
m
û
k
ö
d
é
s
l é
s
a
p
e
rc
e
p
c
l
le
h
e
ts
é
g
e
s
ije
d
ts
é
g
, fe
jfo
rd
ítá
s
) re
g
is
ztrá
ljá
k
K
ü
n
-k
ü
n
n
e
m
a
d
in
fo
rm
á
c
t a
k
é
t
lrô
l
V
izu
á
lis
A
g
ye
rm
e
k
e
t k
é
t b
e
s
k
ö
ü
lte
tik
. M
in
d
ig
a
z a
k
tív
3
0
p
e
rc
9
h
ó
n
a
p
o
s
In
fo
rm
á
c
t a
d
a
z a
u
d
ito
ro
s
K
é
p
ze
tt vizs
g
á
ra
va
n
s
k
s
é
g
m
e
g
e
s
íté
s
e
n
b
e
s
re
k
e
ll n
é
zn
ie
, a
m
it k
o
n
d
ic
io
n
á
s
s
a
l –
e
g
y, a
k
o
rtó
l
m
û
k
ö
d
é
s
l é
s
a
p
e
rc
e
p
c
l
a
la
p
u
h
e
lye
s
fe
jfo
rd
ítá
s
ra
fe
lvilla
n
ó
k
s
e
g
íts
é
g
é
ve
l –
é
rn
e
k
e
l.
2
,5
é
ve
s
E
g
ve
s
n
é
l fi
a
ta
la
b
b
g
ye
rm
e
k
e
k
a
u
d
io
m
e
tria
A
fe
j k
iin
d
u
s
i á
lla
p
o
tb
a
rté
n
ô
vis
s
za
fo
rd
ítá
s
á
t e
g
y
k
o
rig
vizs
g
á
la
ta
s
o
n
p
o
n
to
s
é
s
k
ö
p
e
n
e
lh
e
lye
ze
tt já
k
b
izto
s
ítja
. A
k
é
t fü
l k
ü
n
-k
ü
n
fre
k
ve
n
c
ia
s
p
e
c
ifi
k
u
s
k
ü
s
b
é
rté
k
e
k
rté
n
ô
vizs
g
á
la
h
o
z fü
ld
u
g
ó
va
g
y fe
jh
a
llg
a
h
a
s
zn
á
lh
a
á
lla
p
íth
a
k
m
e
g
k
-a
u
d
io
m
e
tria
A
g
ye
rm
e
k
e
t b
izo
n
yo
s
te
k
e
n
ys
é
g
e
k
re
k
o
n
d
ic
io
n
á
ljá
k
, p
é
ld
á
u
l
3
0
p
e
rc
2
,5
é
ve
s
In
fo
rm
á
c
t a
d
a
z a
u
d
ito
ro
s
A
g
ye
rm
e
k
vid
id
e
ig
ta
rtó
fi
g
ye
lm
e
a
rra
, h
o
g
y a
fe
jh
a
llg
a
n
va
g
y e
g
y c
s
o
n
tvib
to
ro
n
k
e
re
s
ztü
l
k
o
rtó
l
m
û
k
ö
d
é
s
l é
s
a
p
e
rc
e
p
c
l
p
o
te
n
c
lis
g
á
tló
n
ye
h
o
zzá
é
rk
e
, k
ü
n
b
ö
fre
k
ve
n
c
h
a
n
g
o
k
ra
la
s
zu
l e
jts
e
n
4
é
ve
s
L
e
le
te
s
p
e
c
ifi
k
u
s
a
n
je
lle
m
zi
le
e
g
y k
o
c
k
á
t va
g
y h
e
lye
zze
n
e
l e
g
y ra
jzs
g
e
t e
g
y tá
b
n
k
o
rig
a
l á
lla
p
o
t
H
a
g
yo
m
á
n
yo
s
A
g
ye
rm
e
k
e
t a
rra
k
é
rik
, h
o
g
y a
h
a
n
g
é
s
zle
s
e
k
o
r e
m
e
lje
fe
l
3
0
p
e
rc
4
é
ve
s
In
fo
rm
á
c
t a
d
a
z a
u
d
ito
ro
s
A
g
ye
rm
e
k
e
g
ttm
û
k
ö
d
é
s
é
t ig
é
n
yli
a
u
d
io
m
e
tria
a
k
e
t va
g
y n
yo
m
jo
n
m
e
g
e
g
y g
o
m
b
o
t. F
e
jh
a
llg
a
n
va
g
y
k
o
rtó
l
m
û
k
ö
d
é
s
l é
s
a
p
e
rc
e
p
c
l
e
g
y c
s
o
n
tvib
to
ro
n
k
e
re
s
ztü
l k
ü
n
b
ö
fre
k
ve
n
c
L
e
le
te
s
p
e
c
ifi
k
u
s
a
n
je
lle
m
zi
h
a
n
g
o
k
a
t s
la
lta
tn
a
k
m
e
g
a
l á
lla
p
o
t
C
H
L
=
ve
ze
s
e
s
h
a
llá
s
c
s
ö
k
k
e
n
é
s
(c
o
n
d
u
c
tive
h
e
a
rin
g
lo
s
s
), S
N
H
L
=
s
e
n
s
o
rin
e
u
ra
lis
h
a
llá
s
k
á
ro
s
o
d
á
s
(s
e
n
s
o
rin
e
u
ra
l h
e
a
rin
g
lo
s
s
). F
o
rrá
s
: B
a
c
h
m
a
n
n
é
s
A
rve
d
s
o
n
. P
e
d
ia
tr R
e
v/
1
9
9
8
;1
9
:1
5
5
1
6
5

Page 5
112 Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2009. október
sor. Otthon szülés vagy az elsô „szûrô-
vizsgálat” elmulasztása esetén az újszü-
lött egy hónapos koráig sort kell keríteni
a hallásvizsgálat elvégzésére. A szûrés az
otoakusztikus emisszió mérésébôl (OAE,
otoacoustic emission testing), az agytör-
zsi auditoros kiváltott válasz (ABR, audi-
tory brainstem response) vizsgálatából
vagy a kettô együttesébôl áll.
Az otoakusztikus emisszió mérése so-
rán a kattogás vagy hang hatására a coch-
leában létrejövô aktivitást regisztrálják,
míg az agytörzsi auditoros kiváltott vá-
lasz vizsgálatakor a n. vestibulocochlea-
risból kiinduló, EEG-hullámhoz hasonló
választ mérik. A középfül és belsôfül ere-
detû halláskárosodás detektálása mellett
az ABR módszere képes az intenzív osz-
tályos ápolásra szoruló újszülötteket fo-
kozottan veszélyeztetô auditoros neuro-
pathia következtében kialakuló halláská-
rosodás kimutatására is. További elônye,
hogy a külsô vagy a középsô hallójárat-
ban lévô szennyezôdés alig befolyásolja
a vizsgálat kimenetelét. Az álpozitív lele-
tek száma kétlépcsôs szûrés esetén a leg-
kisebb, amikor az OAE kóros leletének
igazolására ABR-vizsgálat történik; ily
módon csökkenthetô a szakorvosi beuta-
lások gyakorisága és a szülôk által átélt
szorongás. Az életkor elôrehaladtával nô
a vizsgálat pontossága, ami többek között
a dobhártya mobilitásának javulására és
a középfülben lévô folyadékmennyiség
csökkenésére vezethetô vissza. A gyer-
mekorvos megnyugtathatja tehát az aggó-
dó szülôket, hogy az elsô szûrôvizsgálat
pozitív lelete valójában lehet, hogy csak
„álpozitivitást” takar, hangsúlyoznia kell
azonban, hogy a további kivizsgálás kri-
tikus jelentôségû a halláskárosodás tény-
leges fennállásának eldöntése és a szük-
séges beavatkozások haladéktalan elvég-
zése szempontjából.
Három hónapos korig elvégzendô teljes
körû audiológiai kivizsgálás
Az újszülöttkori hallásszûrés kóros lelete
esetén a csecsemôt legkésôbb három
hónapos koráig audiológus szakorvoshoz
kell utalni teljes körû kivizsgálás céljából.
A halláskárosodás tényének megerôsíté-
séhez és jellegének megállapításához
a kivizsgálásnak nagyszámú különféle
diagnosztikai vizsgálatot magában kell
foglalnia. A 3. táblázatban a rendelkezés-
re álló hallásvizsgálati módszereket fog-
laltuk össze korcsoportok szerint; ezek
közé tartozik egyebek mellett a külsôfül
fizikális vizsgálata, az OAE, a diagnosz-
tikus célú ABR, a tympanometria és a
viselkedés megfigyelésén alapuló audio-
metria.
Az általános újszülöttkori hallásszûrés-
sel szemben támasztott egyik legfôbb ki-
fogás, hogy nem megoldható a hatékony
követés. Az AAP újszülöttek és csecse-
môk hallásával foglalkozó munkacsoport-
ja (Task Force on Newborn and Infant
Hearing) akkor deklarálja sikeresnek az
újszülöttkori hallásvizsgálati szûrôprogra-
mot, ha az abban részt vevôk legalább
95%-ának követése eredményes. Ha a
szûrés kóros leletét követôen elmarad az
audiológiai kivizsgálás, az nemcsak az
erôforrások elpocsékolása, hanem a korai
beavatkozás lehetôségének elmulasztása
is egyben. Az 1992 és 1999 között zajló
Colorado Newborn Hearing Screening
Project eredményei rámutattak, hogy
a folyamat legnehezebb része a hathatós
beutalási arány elérése. Annak ellenére
ugyanis, hogy a szûrésen átesô és a be-
utalásra kerülô csecsemôk, valamint az
álpozitív leletek aránya egyaránt elérte
vagy megközelítette az AAP ajánlásaiban
szereplô értékeket, az elsô hallásszûrés
alkalmával kóros leletû újszülöttek mind-
össze 76%-a esett át igazoltan a szükséges
további kivizsgáláson.2
Ezek a kezdeti eredmények, sajnos, el-
keserítôek, számos törekvés folyamatban
van azonban a követés arányának javítá-
sára. A legfontosabb, hogy a kóros szûrési
lelet birtokában a gyermekorvos elma-
gyarázza a szülôknek, mit jelentenek az
adott vizsgálati eredmények, és felhívja
figyelmüket az audiológiai kivizsgálás je-
lentôségére. Ugyanilyen lényeges, hogy
az alapellátást végzô orvos gondoskodjon
arról, hogy a javasolt kivizsgálásra való-
ban sor kerüljön. Ebben nyilvánvalóan
nehézséget jelent a szülészeti intézmé-
nyek, az alapellátás orvosai és a családok
közötti kommunikáció biztosítása. Vannak
olyan kórházak és rendelôintézetek, ahol
kijelölnek egy-egy szakembert a kóros
hallásvizsgálati leletû csecsemôk követé-
sére, de számítógépes követési rendszere-
ket is használnak a hatékony követés elô-
segítésére. Kihasználva a szisztematikus
megközelítés nyújtotta elônyöket, né-
hány nagyobb klinikán, ahol nagyobb
gyakorlattal rendelkeznek a populáció-
4. táblázat. A halláskárosodás súlyossága és kihatásai
A HALLÁSKÁROSODÁS
MÉRTÉKE
HALLÁSSZINT (DB)
KIHATÁSOK
Normális
0–15
• Minden beszédhangot tisztán hall
Minimális
16–25
• A beszéd legfeljebb 10%-át nem hallja
• Elôfordulhat, hogy nem megfelelôen reagál
• Kihat a társas kapcsolatokra
Enyhe
26–40
• A beszéd akár 50%-át nem hallja
• Magatartászavarnak vagy figyelemzavarnak tarthatják
Közepesen súlyos
41–55
• A beszéd 50–100%-át nem hallja
• Beszéde valószínûleg hibás
• Szókincse gyér
• Rossz kommunikációs készség jellemzi
• Rossz önbecsülés lehetséges
Közepesen súlyos/súlyos
56–70
• A normál hangerejû beszéd 100%-a elvész a beteg számára
• Megkésett beszédfejlôdés és rossz beszédérthetôség
• A beteg szociális elszigetelôdése valószínû
Súlyos
71–90
• A hangos beszédet csak akkor hallja, ha a beszélô 30 cm-
re áll a fülétôl
• Megkésett beszéd- és nyelvi fejlôdés, ha a halláskárosodás
a beszéd elsajátítása elôtt alakul ki
• Romló beszédképességek és atónusos hang, ha a hallás-
károsodás a beszéd elsajátítása után alakul ki
Igen kifejezett
90+
• A hangok keltette rezgéseket inkább érzi, mint hallja
• A kommunikáció elsôdleges eszköze a látás
• A halláskárosodott gyermekek társaságát keresi
Forrás: Bachmann és Arvedson. Pediatr Rev. 1998;19:155–165

Page 6
Gyermekkori halláskárosodás Gifford és mtsai 113
szintû ellátás terén, a követési arány meg-
közelíti az AAP irányelveiben szereplô
értékeket.2
Ha az audiológiai kivizsgálás bármelyik
része megerôsíti a halláskárosodás fenn-
állását, más vizsgálatok is szükségessé
válnak. Mivel a halláskárosodott gyerme-
kek fokozottan támaszkodnak más érzék-
szerveikre, bármilyen fokú halláscsökke-
nés esetén látásvizsgálatra és a gyermek
fejlôdésének vizsgálatára is szükség van.
Bármilyen tünetegyüttes fennállásának
gyanúja esetén megfontolandó a beteg
genetikus szakemberhez irányítása.
SNHL diagnózisa esetén fontos az ok fel-
derítése (a szóba jöhetô vizsgálómódsze-
reket lásd a 3. táblázatban). Ha a teljes
körû audiológiai kivizsgálás során igazo-
lódik a halláskárosodás ténye, a lehetô
leghamarabb – de mindenképpen 6 hó-
napos kor elôtt – meg kell kezdeni a be-
avatkozást.
Hat hónapos korig elvégzendô
beavatkozások halláskárosodás esetén
A halláskárosodás korai felismerését és
kezelését célzó programok célja, hogy
hat hónapos koráig minden érintett cse-
csemô megfelelô ellátást kapjon, lehetô-
vé téve, hogy képesek legyenek a lehetô
legjobban érzékelni a beszédhangokat és
ezáltal nagy valószínûséggel ugyanolyan
ütemben fejlôdjenek, mint jól halló tár-
saik. A korai intervenciós lehetôségek se-
gítenek a gyermekkel elfogadtatni a hal-
lásjavító eszközök használatát, és hozzá-
járulnak a halláscsökkenést ellensúlyozó
vizuális kommunikációs készségek kifej-
lesztéséhez. A korai intervenció lehetôvé
teszi, hogy a halláskárosodott gyermekek
fejlôdése is megfelelô legyen, és képessé
teszi ôket arra, hogy a tanulás és a szo-
ciális beilleszkedés terén is sikeresek le-
hessenek. A halláskárosodás mértékétôl
és típusától függôen hallásjavító eszkö-
zök egész sora áll rendelkezésre a károso-
dott funkció helyreállítására.
Enyhe és közepesen súlyos halláscsök-
kenés esetén olyan külsô eszközök alkal-
mazhatók, amelyek mûködése elsôdlege-
sen a hangok felerôsítésén alapul. Általá-
nosságban a nagyobb méretû készülékek
jobban felerôsítik a hangokat, de jobban
is látszanak. A betegek gyakran mindkét
fülükön hallókészüléket viselnek, ez
ugyanis elôsegíti, hogy jobban meg tud-
ják határozni a hang irányát, a halk zajo-
kat is meghallják és kiszûrjék a háttérzajt.
A hallókészülékek számos típusa össze-
köthetô speciális telefonokkal vagy más
hallássegítô eszközökkel. E készülékek
megfelelô illesztése igen összetett folya-
mat, melyet audiológus szakorvos végez.
Az SNHL kezelésére implantálható
eszközök egész sora áll rendelkezésre,
köztük például a cochlearis implantátu-
mok, amelyek sok esetben kevésbé fel-
tûnôek, mint a külsô hallókészülékek.
A cochlearis implantátumok a hangot
elektromos impulzusokká alakítják, ame-
lyek stimulálják a n. vestibulocochlearist.
Ily módon a külsô és a belsô fülbeli
hangvezetés és a cochleán belüli hang-
átalakítás teljes folyamatát megkerülik.
A korai implantáció lehetôvé teszi, hogy
a csecsemôt megfelelô hangingerek érjék
a fejlôdés szempontjából kritikus idôszak-
ban, ezáltal nemcsak a hallást javítják,
hanem a nyelvi és a beszédfejlôdést
is elôsegítik. Az implantáció sebészeti
beavatkozás útján történik, amit nem fel-
tétlenül fedez a társadalombiztosítás. A
mûtétet intenzív tanulási idôszak követi,
audiológusok és beszédterapeuták közre-
mûködésével, amely során a gyermek el-
sajátítja a hangérzékelés ezen új formájá-
nak értelmezését.3
Szerzett halláskárosodás
Szerzett halláscsökkenés bármely élet-
korban kialakulhat, nagyon fontos tehát,
hogy a gyermekgyógyász felismerje
az erre utaló vészjeleket, legyen az
akár a halláskárosodás kiváltó oka, akár
a kialakult károsodás manifesztációja.
Táblázatos formában részletezzük a szer-
zett halláskárosodás okait (1. táblázat),
kockázati tényezôit (2. táblázat), kivizsgá-
lását (3. táblázat), valamint súlyosságát
és kihatásait (4. táblázat).
Okok
A gyermekkori CHL leggyakoribb oka
a savós középfülgyulladás (OME, otitis
media with effusion). Ilyen esetben az
Eustach-kürt megváltozott mûködése kö-
vetkeztében folyadék gyülemlik fel a kö-
zépfülben. Noha a CHL jelentkezhet akut
középfülgyulladást követôen, az akut
infekció tünetei általában hiányoznak.
Az OME kórismézése történhet fizikális
vizsgálat és tympanometria együttesével.
Mivel a középfülben elhelyezkedô folya-
dékgyülem következtében a dobhártya
mozgása gátolt, a diagnózis felállításának
hasznos eszköze lehet a pneumatikus
otoscopia, a kórisme alátámasztásához
pedig kiegészítô eljárás lehet a tympano-
metria. A fülzsírlerakódás, a külsô halló-
járat gyulladása és a külsô hallójárat
idegentest okozta elzáródása, mint fizikai
barrierek ugyancsak állhatnak a gyer-
mekkori CHL hátterében.
A CHL egy további lehetséges oka a
cholesteatoma. Ez a középfülben lévô be-
nignus bôrdaganat növekedése során disz-
lokálhatja a hallócsontocskákat. A choles-
teatoma lehet veleszületett, gyakran azon-
ban a nem megfelelôen gyógyuló dobhár-
tya-perforáció vagy a középfülben uralko-
dó negatív nyomás következtében jön
létre. A halláscsökkenés mellett a beteg
gyakran fülfolyást, fájdalmat, zsibbadást
és szédülést tapasztal. Ahogy a tumor
egyre jobban kitölti a középfül üregét,
a tünetek fokozatosan erôsödnek, elôfor-
dul azonban, hogy a kisfokú halláscsök-
kenést leszámítva a gyermek tünetmentes
– ilyen esetben hallásszûrés hiányában a
betegség nem kerül felismerésre.
A különféle traumák akár vezetéses,
akár sensorineuralis halláskárosodást
okozhatnak. A fejet érô fizikai ütések
ereje következtében megszakadhat a hal-
lócsontocskák láncolatának integritása.
A halántékcsont törései – különösen a
transzverzális törések – és a belsô fület
is érintô penetráló sérülések eredôjeként
sérülhet a cochlea finom struktúrája. Fizi-
kai traumát szenvedett és halláscsökke-
nés tünetével jelentkezô gyermekek ese-
tében mindig teljes körû kivizsgálásra
van szükség a szervi károsodás pontos
felderítése és a szükséges beavatkozások
megtervezése érdekében. További fontos
oki tényezô az akusztikus trauma, amely
a magas frekvenciájú, 4000 Hz feletti
hangrezgéstartományt érintô halláskáro-
sodás egyik leggyakoribb oka. Tartós zaj-
expozíció esetén a 85 dB, rövid hanghatás
esetén a 140 dB számít a károsító zajszint
alsó határértékének. A halláskárosodás

Page 7
114 Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2009. október
súlyosságát a hang intenzitása és a na-
ponkénti expozíció idôtartama egyaránt
befolyásolja. Bár a halláskárosodás ered-
het egyszeri légnyomási (például pisz-
tolylövés okozta) sérülésbôl is, gyakoribb,
hogy a hallássérülés lôfegyverek, munka-
gépek vagy hangos zene okozta ismételt
expozíció következménye.
A szerzett fertôzések közül a bakteriá-
lis meningitis a gyermekkori SNHL leg-
gyakoribb oka. A halláskárosodás mérté-
ke az agyhártyagyulladás súlyosságától
függôen az enyhétôl a súlyosig terjedhet.
Meningitisben szenvedô gyermekek ese-
tében a lehetô legrövidebb idôn belül
hallásvizsgálatot kell végezni. A halláská-
rosodás általában már a betegség korai
szakaszában megjelenik, idôvel azonban
súlyosbodhat is. A fertôzéses eredetû
szerzett SNHL további lehetséges okai a
Lyme-kór, az úgynevezett „ötödik beteg-
ség” (erythema infectiosum) és a syphilis.
Diagnosztikai vizsgálatok
A tympanometria nem hallásvizsgálati
módszer, segíthet azonban a klinikai
vizsgálati lelet igazolásában azáltal,
hogy jól jellemzi a dobhártya mobilitá-
sát. A gyermek fejlôdési stádiumától
függôen különféle hallásvizsgálati mód-
szerek állnak rendelkezésre az auditoros
mûködés és a percepció ellenôrzésére,
négyéves kor alatt azonban elvégzésük
az audiológus szakorvos jártasságát
igényli. Az egyes korcsoportoknak
megfelelô hallásvizsgálati eljárásokat
a 3. táblázatban foglaltuk össze.
Nincs olyan egyszerû és hatékony szû-
rôvizsgálati módszer, amely az újszülött-
kori hallásszûrés és négyéves kor között
(amikor a hagyományos audiometria már
elvégezhetô) javasolható lenne az általá-
nos szûrés céljára. Fontos tehát, hogy az
alapellátást végzô gyermekorvosok min-
den rendelôi találkozás alkalmával foko-
zott figyelmet fordítsanak a halláskároso-
dás kockázati tényezôinek felismerésére.
Azokat a gyermekeket, akiknél a hallás-
károsodás bármely kockázati tényezôje
fennáll, szakszerû hallásvizsgálat céljából
audiológushoz kell utalni. Az ötéves kor
után kialakuló halláskárosodás kisebb, de
még mindig szignifikáns hatást gyakorol
a gyermek nyelvi fejlôdésére. Mivel a
kockázati indikátorok alapján mindössze
a halláskárosodott gyermekek fele kerül
felismerésre, minden gyermek ellátásá-
nak része kell, hogy legyen a hallás idô-
szakos, objektív ellenôrzése.
A halláskárosodás kihatásai
Az akut középfülgyulladás önmagában
nem mutat kapcsolatot a nyelvi fejlôdés
hosszú távú zavaraival. A nem kezelt kró-
nikus halláskárosodás azonban befolyá-
solhatja a nyelvi fejlôdést, megkésett be-
szédfejlôdést és hangképzési nehézséget
eredményezve. A halláskárosodás meg-
nyilvánulási formái közé tartozik, ha a
gyermek rendszeresen elismételteti a
hozzá intézett mondatokat, nem hallja
meg az utasításokat, figyelmen kívül
hagyja a hozzá beszélôt vagy hangosan
hallgatja a televíziót és a zenét. Kirívó
esetekben magatartási problémák vagy
más rendellenességek jelentkezhetnek,
amelyek mind a halláskárosodás kommu-
nikációs képességre gyakorolt kihatásai-
val függenek össze.
Mivel a nyelv az egyéb kognitív képes-
ségek gyermekkori elsajátításának alapja
is egyben, a halláskárosodás az elsajátí-
táshoz nyelvi interakciót igénylô számos
területen – például az érzelmek megérté-
se és szabályozása vagy a komplex moto-
ros képességek elsajátítása terén – is érez-
teti hatását. Minél korábban sikerül a
szülônek és a kezelôorvosnak felismernie
a gyermek halláskárosodását, annál ha-
marabb sor kerülhet a megfelelô beavat-
kozásokra, hogy ezáltal a lehetô legki-
sebbre csökkenhessen a halláskárosodás
kognitív, szociális és érzelmi fejlôdésre
kifejtett hatása.4
Esetfelderítés
3. eset
Egy újszülött kislánynál az ABR kóros lele-
tet ad, ami alapján audiológiai kivizsgálás-
ra utalják. A szülôk – elfoglaltságuk miatt –
megfeledkeznek a vizsgálat idôpontjáról.
Az audiológiai szakrendelésrôl üzenetet hagy-
nak a családnak újabb idôpont-egyeztetést
kérve, és értesítik a gyermek háziorvosát is.
A két hónapos állapotfelmérés alkalmával a
gyermekorvos látja, hogy az elôírt vizsgálat-
ra még nem került sor, ezért újabb vizsgálati
idôpontot ad a családnak, és a szakvizsgá-
latot megelôzô napon telefonon emlékezteti
ôket a megjelenés szükségességére. A diag-
nosztikus ABR-vizsgálat közepesen súlyos
halláskárosodást jelez, ezért a gyermek hal-
lókészüléket kap és a Korai Intervenciós
Program keretében beszédterápiára kerül sor.
Kivizsgálást kezdeményeznek a halláskáro-
sodás okának felderítésére. A korai beavatko-
zás eredményeként várhatóan nem szenved
csorbát a gyermek beszédfejlôdése, szemben
az 1. esetben bemutatott gyermekkel.
4. eset
Egy egészséges 4 éves fiú állapotfelmérésen
jelenik meg a gyermekorvosnál. A hallás-
szûrés kisfokú halláskárosodást jelez, a fizi-
kai vizsgálat során pedig kétoldali serosus
fülváladékozásra derül fény. A gyermeknek
sem allergiára, sem akut fertôzésre utaló
tünetei nincsenek. Három hónappal késôbb
a halláskárosodás és a dobüregi folyadék
továbbra is fennáll. Mivel feltételezhetô az
Eustach-kürt krónikus diszfunkciója, a gyer-
mekorvos fül-orr-gégész szakorvoshoz utalja
a beteget tympanostomiás tubus esetleges
behelyezése céljából. E beavatkozás hely-
reállíthatja a gyermek hallását, még mielôtt
a halláscsökkenésnek a 2. számú esetbemu-
tatásban részletezetthez hasonló hosszú tá-
vú kihatásai lehetnének.
Hearing Loss in Children • Pediatrics in Review
/Vol. 30, No. 6/June 2009
Hivatkozások
1. Moeller MP. Early intervention and language development in
children who are deaf and hard of hearing. Pediatrics.
2000;106:E43
2. Mehl AL, Thomson V. The Colorado Newborn Hearing
Screening Project, 1992-1999: on the threshold of effective
population-based universal newborn hearing screening.
Pediatrics. 2002;109:E7
3. Papsin BC, Gordon KA. Cochlear implants for children with
severe to profound hearing loss. N Engl J Med.
2007;357:2380-2387
4. Stewart MG. Outcomes and patient-based hearing status in
conductive hearing loss. Laryngoscope. 2001;111:1-21
Javasolt irodalom
American Academy of Pediatrics: Task Force on Newborn and
Infant Hearing. Newborn and infant hearing loss: detection
and intervention. Pediatrics. 1999;103:527-530
Cunningham M, Cox E. Hearing assessment in infants and
children: recommendations beyond neonatal screening.
Pediatrics. 2003;111:436-440
Joint Committee on Infant Hearing. Year 2008 position
statement: principles and guidelines for early hearing
detection and intervention programs. Pediatrics.
2007;120:898-921
Kenna MA. Medical management of childhood hearing loss.
Pediatr Ann. 2004;33:822-832
Mayer C. What really matters in the early literacy development
of deaf children. J Deaf Studies Deaf Educ. 2007;12:411-431
Sokol J, Hyde M. Hearing screening. Pediatr Rev. 2002;23:
155-161
Winkler I, Kushnerenko E, Horvath J, et al. Newborn infants
can organize the auditory world. Proc Nat Acad Sci.
2003;100:11812-11815

Page 8
Gyermekkori halláskárosodás Gáborján Anita 115
Kommentár
A cikk a gyermekkori halláscsökkenések okait,
szûrését, diagnosztikáját és kezelési lehetôségeit
foglalja össze. Nagyon fontos témát tekint át
gyermekgyógyászati szemszögbôl, és felhívja a
figyelmet azokra a pontokra, ahol a gyermekgyó-
gyásznak fontos szerepe lehet a halláscsökkenés
felismerésében, a gyermek fül-orr-gégész, audio-
lógus szakorvoshoz irányításában. Jól ismert,
hogy az ép hallás feltétele a megfelelô beszédfej-
lôdésnek, ezáltal a testi-szellemi fejlôdésnek is,
szükséges a teljes értékû kommunikációhoz és
a társadalomba való beilleszkedéshez. Össztársa-
dalmi feladatunk, hogy lehetôségeinkhez mérten
ezt mindenki számára biztosítsuk. Az orvostudo-
mány és a technika mai ismeretei szerint igen
széleskörû diagnosztikai és rehabilitációs tárház
áll rendelkezésre a halláscsökkenés felismerésé-
hez és kezeléséhez, a hallás javításához. Sajnos
hazánkban nem minden térségben érhetôk el
ezek a lehetôségek, és a finanszírozás is határt
szab az alkalmazásnak.
Magyarországon a kötelezô egészségbiztosítás
keretében igénybe vehetô hallásszûrési periódu-
sokra vonatkozóan az Egészségügyi Minisztérium
67/2005. (XII. 27.) számú rendelete ad útmuta-
tást, mely szerint a gyermekek audiológiai szûrô-
vizsgálatainak idôpontjai a következôk:
I. terminus: 0–4 napos korban a hallás vizsgá-
lata a fekvôbeteg-gyógyintézetek szülészeti-
nôgyógyászati osztálya, illetve újszülöttosztálya
vagy az újszülöttet ellátó neonatológiai osztály
(PIC) feladatkörébe tartozik.
II. terminus: 1, 3 és 6 hónapos életkorban a
körzeti védônô feladata.
III. terminus: 1 éves életkorban és 6 éves korig
évente a védônô végzi a hallás és a beszédfejlôdés
vizsgálatát.
IV. terminus: 6–18 éves kor között a hallásszû-
rés a védônô feladata.
A gyermekorvos rendeletben meghatározott
feladata, hogy felhívja a szülôk figyelmét a szûrô-
vizsgálatok szükségességére és igénybevételének
lehetôségére.
Magyarországon – a fül-orr-gégészet szakmai
kollégiumának minden törekvése ellenére – az
Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) nem
finanszírozza az objektív hallásszûrést. Ezért nem
tud kialakulni egységes rendszer a hallásszûrés
tekintetében, hiába ismerjük a külföldi gyakorlat
jól bevált módszereit.
Nemzetközi adatok alapján 1000 újszülöttbôl
kb. 1 születik halláscsökkenéssel. Nálunk az egy-
séges és mindenkire kiterjedô újszülöttkori hal-
lásszûrés hiánya miatt nincs összefoglaló statisz-
tikai adat. Az ajánlásokat, illetve az Egyesült
Államokban használt módszerek alkalmazását
részletesen leírja a cikk. Eszerint az újszülöttkori
objektív hallásszûrésnek mindenkire ki kell ter-
jednie: az otoakusztikus emisszió mérésével vagy
hanginger kiváltotta agytörzsi potenciál mérésé-
vel (BERA) kellene elvégezni az újszülöttosztá-
lyon a születést követô elsô néhány napon belül.
Amennyiben e mérés eredménye nem elfogad-
ható, lehetôség szerint a kórházi távozás elôtt
meg kell ismételni a mérést. A zárójelentésen
a hallásszûrés módszerét, eredményét és a to-
vábbi teendôkre vonatkozó információt fel kell
tüntetni, a szülôket tájékoztatni kell az esetleges
teendôkrôl. Amennyiben a hallásszûrés egyéb
módszerrel, például széles sávú zaj alkalmazásá-
val történik (Bárány-féle lármadob), nem ad
megfelelô biztonsággal eredményt – mint azt
a cikk is említi.
Magyarországon általában tranziens otoakusz-
tikus emisszió mérése, illetve egy-egy helyen
BERA vizsgálat történik ott, ahol az objektív hal-
lásszûrés megvalósul. Amennyiben kiváltható az
otoakusztikus emisszió, ép belsôfül-mûködés vé-
leményezhetô. Amennyiben a gyermeknek nincs
idegrendszeri fejlôdési rendellenessége, ezt az
eredményt ép hallásnak fogadhatjuk el. (A vele-
született percepciós halláscsökkenések 98%-a bel-
sôfül-eredetû, ennek kiszûrésére alkalmas az OAE
regisztrálása.) Ha nem mérhetô megfelelô OAE,
ennek hátterében lehet hallójárati magzatmáz,
fülzsír vagy dobüregi folyadék, illetve a belsô fül
mûködészavara. A szülôket ilyenkor tájékoztatni
kell arról, hogy az eredmény nem feltétlenül je-
lent halláscsökkenést, de mindenképpen további
vizsgálatra van szükség.
Dr. Gáborján Anita, Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika

Page 9
116 Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2009. október
Az újszülöttkori hallásszûrést köve-
tôen az újszülöttosztály, a gyermek házi-
orvosa és a szülôk közötti kommuniká-
ciós nehézségek akadályozhatják a to-
vábblépést a további vizsgálatok felé,
ezért fontos lenne a megfelelô informá-
cióáramlás kidolgozása. Ennek lehetsé-
ges dokumentációja a zárójelentés,
melyben fel kell tüntetni a hallásszûrés
eredményét és szükség esetén a felkere-
sendô fül-orr-gégészeti vagy audiológiai
szakrendelést. Sajnos ezen utak hazánk-
ban csak egy-egy kisebb régióban kidol-
gozottak. Ezért fontos, hogy a gyermek-
gyógyászok képesek legyenek értékelni
a hallásszûrés eredményét, és vegyék
kezükbe az esetleges további teendôk
irányítását.
A genetikai eredetû megbetegedések
esetében – amennyiben egyéb, gyer-
mekgyógyászok által felismert szindró-
ma (pl. Alport-szindróma, Usher-szind-
róma) részjelenségeként számíthatunk
halláscsökkenés lehetôségére – feltétle-
nül szükséges a rendszeres hallásvizs-
gálat. Genetikai vizsgálatra a nem szind-
rómás halláscsökkenések esetén is van
lehetôség, ilyen esetekben a connexin
26 nevû fehérjét kódoló gént vizsgál-
juk. Fejlôdési rendellenesség kapcsán
kialakulhat vezetéses halláscsökkenés;
a fül bármely fejlôdési anomáliája ese-
tén fokozott figyelmet igényel a hallás
mérése.
Amennyiben a terhesség alatt CMV-
infekció, rubeolavírus-fertôzés, mumpsz
vagy kanyaró, esetleg ototoxikus gyógy-
szerszedés ismert, a megszületett gyer-
mek hallásvizsgálata a fokozott rizikó
miatt követést igényel. Kockázati ténye-
zônek tekinthetô a koraszülés, a szülés
alatti hypoxia, az alacsony Apgar-érték
és a hyperbilirubinaemia. Ilyen esetek-
ben különösen fontos az objektív hallás-
vizsgálat.
Az elsô esetként említett megkésett
beszédfejlôdésû kétéves kisfiú törté-
nete arra hívja fel a figyelmet, hogy
amennyiben a gyermek beszédfejlôdé-
se nem indul meg idôben (12–15 hóna-
pos korban), illetve artikulációja elma-
rad az életkora alapján elvárható szint-
tôl, gondolni kell a háttérben húzódó
esetleges halláscsökkenésre. Mivel ha-
zánkban az újszülöttkori hallásszûrés
nem valósul meg teljes körûen, objek-
tív módon, a beszédfejlôdés megfigye-
lése és az érintettek továbbirányítása
különösen fontos feladata a védônônek
és a gyermekorvosnak. A cikk utalást
tesz arra, hogy az újszülöttkori hallás-
vizsgálatnál kiszûrték a gyermeket, de
a szülôk gondatlansága miatt nem ke-
rült ismételten vizsgálatra. Tanulság-
ként levonhatjuk azt a következtetést
is, hogy amennyiben az újszülöttkori
hallásszûrés eredménye nem megfele-
lô, mindenképpen szükséges a további
vizsgálatok elvégzése.
Klinikánkon többször elôfordult, hogy
5-6 éves korában még nem beszélô gyer-
mek akkor elôször elvégzett hallásvizs-
gálata során derült fény a közepes-nagy-
fokú halláscsökkenésre. A gyermekek
(akiknél percepciós halláscsökkenést
diagnosztizáltunk) hallókészülékkel való
ellátását követô beszédfejlôdése rohamo-
san megindult. A korábbi felismerés le-
hetôvé tette volna a kortársakkal való
fejlôdést és a beszéd teljes értékû kiala-
kulását.
A kisgyermekkorban kialakuló hallás-
csökkenés hátterében nagyrészt vezeté-
ses típusú halláscsökkenés (catarrhalis
vagy serosus középfülgyulladás) áll,
melynek oka a fülkürtmûködés zavara.
A fülkürtmûködés helyreállítása (pl. orr-
csepp, orrspray adása, gyulladáscsök-
kentô, esetleg antibiotikum alkalmazá-
sa) után a hallás rendezôdhet. Amennyi-
ben tartósan (6 héten túl) fennáll ez a
probléma (melynek oka lehet visszatérô
nátha, allergia vagy megnagyobbodott
orrmandula), ezen állapotok kezelése,
például az adenoid vegetatio eltávolítása
után a hallásprobléma általában megszû-
nik. Magyarországon általában elsô lépés-
ként adenotomiát és esetleg ezzel egy
idôben paracentesist végzünk. Amennyi-
ben a fülkürt szellôzése nem oldódik
meg, ventilációs tubust helyezünk be a
dobhártyába. Amerikában elsô beavatko-
zásként a tubusbeültetés a gyakorlat
(lásd a 4. esetleírást). A ventilációs tubu-
son keresztül nem kizárt a víz középfül-
be jutása uszodában, fürdésnél, ezért
javasolhatjuk egyéni védô fülilleszték
készíttetését és használatát.
Kiemelt figyelemmel kell kísérni a
bakteriális vagy vírusfertôzésen (menin-
gitis, mumpsz, kanyaró, rubeola, Lyme-
kór), traumán (zajexpozíció, fejsérülés)
átesett, sugár- vagy kemoterápiás keze-
lésben részesült gyermekek rendszeres
hallásvizsgálatát.
Az audiológiai vizsgálat célja annak
megállapítása, van-e halláscsökkenés,
és ha igen, az milyen mértékû és mi-
lyen típusú. A cikkben említett lehetô-
ségek mindegyike rendelkezésünkre
áll Magyarországon is (tympanometria,
OAE, BERA, ASSR, szubjektív audio-
metria). A halláscsökkenés lehet veze-
téses, percepciós vagy kevert típusú.
Vezetéses halláscsökkenés esetén az
októl függôen megpróbálunk konzer-
vatív vagy mûtéti kezelést választani.
A percepciós halláscsökkenések esetén
a folyamat belsôfül (cochlearis) vagy
idegi (retrocochlearis) eredetének meg-
találása a cél. Amennyiben a hallás
egyéb módon nem javítható, hallókészü-
lék használata javasolt. Ennek indikálá-
sa fül-orr-gégész, audiológus szakorvos
feladata, felírását audiológus szakorvos
végzi. A gyermekek hallókészülékkel
történô ellátása minél korábban történ-
jen, a diagnózis és a javallat felállítását
követôen lehetôleg azonnal. Mindkét
oldalra fül mögötti készülék javasolt a
hallásküszöbnek megfelelô beállítással.
A támogatási listán szereplô hallókészü-
léket 98%-os támogatással kaphatják
a gyermekek a 2009. augusztus 16-tól
érvényben lévô EüM-rendelet szerint.
Közgyógyellátottaknak a megjelölt ké-
szülékek teljes támogatással rendelhe-
tôk. A súlyos fokú, süketséggel határos
vagy süket gyermekeket, akiknek a be-
szédfejlôdése nagy teljesítményû halló-
készülékkel sem kielégítô, cochlearis
implantációval rehabilitálhatjuk. Mûtéti
beavatkozásra az egyetemi fül-orr-gégé-
szeti klinikákon (Budapest, Pécs, Sze-
ged, Debrecen) van lehetôség. Az OEP
teljes mértékben támogatja mind az
implantátum, mind a beültetés költsé-
geit. A hallókészülékkel vagy implan-
tátummal ellátott gyermekeknél na-
gyon fontos a hallás- és beszédfejlesz-
tés, mely szurdopedagógus segítségével
valósulhat meg.

Page 10
Gyermekkori halláskárosodás Gáborján Anita 117
Összefoglalásképpen elmondhatjuk,
hogy a gyermekorvosnak tájékozódnia
kell, hogy az újszülöttnél történt-e hal-
lásszûrés, és ha igen, milyen módszer-
rel. Amennyiben nem objektív vizsgálat
(otoakusztikus emisszió mérése vagy
BERA) történt, lehetôség szerint irányít-
sa a gyermeket olyan rendelésre, ahol
ezt elvégzik. Ha otoakusztikus emisszió
nem váltható ki, a vizsgálatot 6 hetes
korban meg kell ismételni. Figyelemmel
kell kísérni minden gyermek beszédfej-
lôdését, és amennyiben eltérés, lemara-
dás mutatkozik, hallásvizsgálatra kell
irányítani a gyermeket. Idôszakosan
szubjektív vizsgálatokkal tájékozódni
kell a gyermek hallásáról, a javasolt hal-
lásszûrések eredményét ellenôrizni szük-
séges. Különös figyelmet kell fordítani
a hallásfejlôdés szempontjából fokozott
kockázati tényezôkkel rendelkezô gyer-
mekek rendszeres hallásvizsgálatára.
Amennyiben az objektív hallásszûrést
akadályozó tényezôk (finanszírozási
problémák) ellenére a szülôk, védônôk,
gyermekorvosok, fül-orr-gégészek,
audiológusok együttmûködése meg-
valósul, és a lehetôségeink megfelelôen
hasznosulnak, a hallássérült gyermeke-
ket teljes értékûen beilleszthetjük a
társadalomba. Ennek feltétele a korai
felismerés, a korai rehabilitáció és a
megfelelô fejlesztés.
NEM MELLÉKES HATÁSOK 2.
A Medical Tribune konferenciája a nemkívánatos gyógyszerreakciókról
A Medical Tribune konferenciája a nemk
P
R
O
G
R
A
M
2009. november 26. (csütörtök)
Europa Hotels & Congress Center,
1021 Budapest, Pálos u. 2.
10.00–10.10 Megnyitó – Dr. Nagy Judit, Medical Tribune
10.10–10.35 Hogyan módosítja az ismert gyógyszermellékhatásokat a terhesség? – Prof. dr. Szabó István
10.40–11.05 Gyógyszermellékhatások időskorban – Prof. dr. Székács Béla
11.10–11.35 Gyógyszermellékhatások gyermekkorban – Prof. dr. Túri Sándor
11.40–12.00 Kávészünet
12.00–12.25 Az antibiotikumok mellékhatásai (Clostridium difficile) – Dr. Fried Katalin
12.30–12.55 Metabolomika a gyógyszerkutatásban – Dr. Bohus Eszter
12.55–13.10 Kérdések, válaszok
13.10–14.10 Ebéd
14.15–14.40 Inhalációs szteroidok mellékhatásai – Dr. Kádár László
14.45–15.10 A pszichiátriai betegségekben alkalmazott gyógyszerek mellékhatásai – Dr. Bartkó György
15.15–15.40 A fájdalomcsillapítók vesekárosító hatásai – Prof. dr. Nagy Judit
15.45–16.10 Különböző szerek tudatállapot-módosító hatása – Prof. dr. Fürst Zsuzsanna
16.10
Kérdések, válaszok, zárszó
Részvételi díj: 29 900 forint + áfa. Jelentkezési határidő: 2009. november 18.
Részletes információ: Medical Tribune szerkesztősége, Faragó Bea, Nagy Tímea
Telefon: (06) 1-430-4520; (06) 1-430-4510 • fax: (06) 1-430-4519
E-mail: szerkesztoseg@medical-tribune.hu • www.medicalonline.hu
A részvételért orvosoknak 7,
gyógyszerészeknek 6 kreditpont jár.
Támogató: